___________________________________________________________________________
		/meno, priezvisko a adresa žiadateľa/

Obec Stará Voda 
č. 15
            053 34  Stará Voda

V Starej Vode, dňa   ...................................

Vec: Ohlásenie zmeny v evidencii samostatne hospodáriacich roľníkov:

V zmysle zákona 219/1991 Zb. o súkromnom podnikaní občanov v platnom znení, ohlasujem zmeny v evidencii samostatne hospodáriacich roľníkov - v osvedčení o zápise do evidencie samostatne hospodáriaceho roľníka

Číslo osvedčenia  .......................  zo dňa: .......................

Obchodné meno		
Miesto podnikania		
Meno, priezvisko		
Rodné číslo		
Adresa trvalého bydliska		
IČO		
Predmet/ druh činnosti		
Dátum zahájenia činnosti SHR		

Dôvod:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

	.................................................
	         podpis žiadateľa