___________________________________________________________________________
/meno, priezvisko a adresa žiadateľa/

Obec Stará Voda
č.15
            053 34  Stará Voda

V Starej Vode, dňa   ...................................

Vec:  Žiadosť o vydanie osvedčenia o zápise do evidencie samostatne hospodáriaceho roľníka /SHR/ podľa zákona č. 219/1991 Zb.
                                            
Meno a priezvisko: ............................................................................................................

Rodné číslo: .............................................................................................................................

Adresa trvalého bydliska: ....................................................................................................

Miesto podnikania: ...................................................................................................................   
                      /sídlo hospodárskej usadlosti, ak nie je totožné s adresou trvalého bydliska SHR/

Obchodné meno SHR: ................................................
/ak nie je totožné s menom a priezviskom SHR                        
Prevažujúca činnosť SHR /vyznačiť jednu prevažujúcu/:
a/  Rastlinná výroba
b/  Živočíšna výroba
c/  Rastlinná výroba kombinovaná so živočíšnou výrobou
d/  Služby pre rastlinnú a živočíšnu výrobu
e/  Iné výkony

Dátum zahájenia činnosti SHR:  ...............................................................................................
IČO  /v prípade, že už má žiadateľ IČO pridelené/:             

                                                                                                     .................................................
                                                                                                                podpis žiadateľa

K žiadosti je potrebné priložiť:
-	list vlastníctva, resp. nájomnú zmluvu
-	v hotovosti uhradiť správny poplatok vo výške 6,50 EUR